Esami per lo screening e la diagnosi delle patologie cromosomiche fetali

Pubblicato da Dott. Cristiano Messina

Data Pubblicazione 04/04/2019

La domanda che ogni donna in gravidanza rivolge al proprio ginecologo e’ quali esami eseguire per essere certi che il proprio bambino nascera’ sano. Personalmente rispondo che purtroppo nonostante gli incredibili passi avanti eseguiti dalla medicina particolarmente nell’ ambito dell’ ostetricia,si possono escludere le principali patologie , ma non ce’ nessun esame che risponda in modo completo a questa richiesta.

Da un lato infatti esistono le ecografie sempre piu’ tecnologiche in tre e quattro dimensioni, che consentono di studiare al meglio l’ anatomia dei feti, riuscendo spesso a rilevare anche piccole Malformazioni che interessano i principali organi.

Dall’ altro lato abbiamo gli esami che servono a scriinare le principali patologie cromosomiche o a confermarle con certezza. Restano fuori dalle possibilita’ diagnostiche le patologie che riguardano la funzionalita’ degli organi ed alcune patologie genetiche , anche se per le principali sindromi genetiche si stanno perfezionando degli esami diagnostici da eseguire in associazione all’ amniocentesi altra domanda che le donne rivolgono al ginecologo e’ quale esame gli consigliamo di eseguire per cercare di individuare l’ eventuale presenza di anomalie cromosomiche nell’ embrione che portano in Grembo.

Anche qui, io preferisco spiegare quali sono gli esami che si possono eseguire e quali sono i vantaggi e gli svantaggi di ogni tipo di accertamento, lasciando alla coppia la scelta.

Prima di parlare degli esami che si possono eseguire preferisco spiegare che la diagnosi certa della presenza di una patologia cromosomica serve solo nel caso che la coppia voglia eseguire un aborto terapeutico, per interrompere la gravidanza , non esistendo ancora la possibilita’ di eseguire terapie in utero dei feti affetti da patologie cromosomiche.

Quindi e’ abbastanza chiaro che se la coppia ha intenzione, nel caso di una diagnosi positiva, di proseguire la gravidanza , e’ inutile e comunque rischioso, che esegua accertamenti invasivi sul feto. Spiego poi alle coppie quali sono le principali patologie cromosomiche che possono rilevarsi nei feti: Sindrome di down : e’ un disordine genetico caratterizzato dalla presenza di 3 cromosomi 21 anzicche’ due, che puo’ causare ritardo mentale e malformazioni che interessano fondamentalmente gli apparati cardiocircolatorio e digerente e tendenza a degenerazione anticipata del sistema nervoso simile alla demenza senile, che si verifica spesso dopo i 35 anni di eta’.

La frequenza media di questa patologia e’ di un caso su 800 gravidanze, ma varia molto in base all’ eta’ materna si va infatti da una frequenza di uno su circa 2000 a 20 anni per arrivare a 1 su 55 oltre i 40 anni. Trisomia 18: e’ un disordine genetico caratterizzato dalla presenza di tre cromosomi 18, ha una frequenza abbastanza bassa, circa 1:5000 nati vivi, e provoca grave ritardo mentale e raramente i bimbi vivono oltre l’ anno di vita. Bi test o dual test o ultrascreen Veniamo ora agli esami diagnostici che ci consentono di sospettare o di accertare con sicurezza la presenza di queste patologie.

Da un lato abbiamo gli esami cosi’ detti di screening. Il grosso vantaggio di questi accertamenti e’ la non invasivita’ degli stessi, il limite e’ che essendo accertamenti di screening gli esami non ci diranno con certezza se l’ embrione e’ sano da un punto di vista cromosomico o affetto da qualche sindrome , ma ci diranno quale e’ la probabilita’ statistica che il feto possa essere patologico.

Ovviamente minore e’ questo valore maggiore e’ la probabilita’ che tutto vada per il meglio, ad esempio con un risultato finale che indica un rischio di 1:8880 significa che l’ embrione ha 8879 probabilita’ di essere sano e una di essere affetto da patologia, o come dico alle mie pazienti, la gravida dovrebbe avere , nelle medesime condizioni di eta’ e di marker rilevati 8880 gravidanze per avere un bimbo affetto da patologia cromosomica).

Questi esami di screening vanno quindi eseguiti da quelle coppie che si accontentano di un esame probabilistico, che non cercano il risultato zero, e che comunque non vogliono correre il rischio seppur basso (circa 1 su cento) di andare incontro ad un aborto provocato da un esame invasivo. Va inoltre ricordato che siccome questi esami tengono comunque conto dell’ eta’ materna nel calcolo del rischio finale , ha poco senso eseguirli quando l’ eta’ materna e’ vicina o supera i 40 anni perche’ non consentono in queste condizioni di ridurre in modo significativo il rischio iniziale posseduto dalla donna.

Per questa ragione alla coppia va spiegato che questi esami in caso di risultato negativo (rischio basso) non richiederebbero ulteriori accertamenti, in caso di rischio alto (ad esempio uno su 15 ) il Potenziale rischio va confermato, con l’esecuzione di un accertamento invasivo conclusivo.

L’ esame ormai piu’ utilizzato in questo ambito di screening e’ un esame che a secondo dei laboratori si chiama bi-test o ultra screen o dual test, che possiede un attendibilita’ superiore al 90% a fronte di un costo relativamente limitato e ad assenza di rischi. Questa valutazione statistica viene calcolata tra la 11 e la 14 settimana di amenorrea ( con un crl compreso tra 44 e 86 mm.)

Tenendo conto di 3 fattori:

*eta’ materna (rappresenta comunque il principale fattore di rischio per la trisomia 21)

*la misura della plica nucale o translucenza nucale (la distanza esistente nell’ embrione tra cute e colonna vertebrale cervicale) rapportata alla settimana di gravidanza calcolata tramite il crl Embrionale (lunghezza tra testa e sedere dell’ embrione). Il rischio di essere difronte ad un feto affetto da sindrome di down aumenta all’ aumentare di questo valore , diventando critico sopra il valore dei 3 mm.

*i valori di due sostanze prelevate nel sangue materno free beta hcg E papp- a (plasma proteina a associata alla gravidanza ).

Nella maggior parte delle gravidanze affette da patologie cromosomiche questi valori risultano alterati.. Come detto in precedenza questo esame di screening statistico consente di individuare l’80-90% dei feti affetti da patologie Cromosomiche.

L’ esame infatti consente di avere un valore di rischio iniziale legato alla sola eta’ materna, e un rischio finale che tiene conto di tutti e tre i parametri considerati. Quando il rischio finale e’ maggiore di 1:300 (quindi da 1:299 in giu’) il test si considera positivo e quindi si Consiglia alla coppia di proseguire gli accertamenti con un esame invasivo (amniocentesi o villocentesi). In questo caso anche le coppie in cui la madre ha un’ eta inferiore ai 36 Anni , possono eseguire l’ amniocentesi gratuitamente a carico del SSN.

Va comunque ricordato alla coppia che un valore anche di un rischio ricalcolato di 1:100 pur rendendo il test positivo, non significa che l’ embrione e’ sicuramente affetto da patologia cromosomica, ma significa solamente che il rischio finale, rispetto a quello iniziale e’ decisamente piu’ alto e colloca la coppia allo stesso livello di una di eta’ superiore e quindi comporta la necessita’ di eseguire un esame di conferma (amniocentesi o villocentesi) per confermare o escludere questo rischio. Il risultato dell’ esame puo’ essere modificato da alcuni parametri ( peso, razza della donna, fumo di sigarette, assunzione di contraccettivi nei 12 mesi precedenti la gravidanza, diabete insulino dipendente o precedenti gravidanze con feti affetti da patologie cromosomiche ) per questa ragione al momento di eseguire l’ esame viene eseguita un’ attenta raccolta dell’ anamnesi della paziente.

Prima dell’ esame viene anche raccolta la firma della mamma per il consenso informato, che in questo caso non riguarda l’ invasivita’ dell’ esame , ma il fatto che la paziente e’ a conoscenza dei limiti diagnostici dello stesso .

Triplo test Oltre a questo accertamento di screening ne veniva utilizzato fino a qualche anno fa un’ altro, chiamato triplo test, che si esegue dopo la 15 settimana di amenorrea e che consiste in un’ elaborazione del rischio, utilizzando sempre l’ eta’ materna, le settimane di gravidanza calcolate tramite il dbp (diametro biparietale della testa) e i valori di tre sostanze prelevate dal sangue materno con un prelievo venoso (alfafetoproteina – estriolo non coniugato – gonadotropinacorionica).

Come per il bitest l’ elaborazione dei risultati permette di ottenere un rischio iniziale legato solo all’ eta’ materna e un rischio finale ottenuto dall’ elaborazione di tutti i dati.

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