Sterilità ed Infertilità - diagnosi e terapia

Pubblicato da Dott. Cristiano Messina

Data Pubblicazione 04/04/2019

Oggi con l’ avanzare dell’ eta’ in cui le coppie iniziano a cercare il concepimento, la frequenza delle coppie definite sterili va sempre piu’ aumentando.

Con sterilita’ si intende l’ incapacita’ biologica di una coppia di concepire. La causa di questa sterilita’ puo’ derivare dalla parte maschile o da quella femminile. O essere il risultato di una difficolta’ presente in ambedue i componenti della coppia .

Diverso e’ il concetto di infertilita’ che presuppone l’ incapacita’ della donna di portare a termine la gravidanza una volta che questa abbia avuto inizio ( nel caso l’ infertilita’ si ripeta si parla allora di poliabortivita’).

Si parla di coppia sterile quando non avviene il concepimento dopo 12 o 18 mesi ( a secondo delle casistiche) di rapporti in periodo fertile non protetti . La sterilita’ puo’ essere primitiva (incapacita’ a concepire da subito ) o secondaria ( incapacita’ che segue una o piu’ gravidanze) . Per poter definire meglio il concetto di sterilita’ bisogna capire meglio quando una coppia si considera fertile.

Una coppia sana e’ fertile solamente nel periodo che va dal diciassettesimo al dodicesimo giorno prima del ciclo successivo (questo significa che se una donna ha un ciclo regolare ogni 28 giorni, e’ fertile dall’ undicesimo giorno del ciclo fino al sedicesimo giorno del ciclo stesso. Questo perche’ l’ uomo e’ in grado di produrre spermatozooi ogni giorno e di “ inseminare “ la donna ogni giorno grazie alla eiaculazione che potra’ avvenire anche diverse volte in un giorno.

La donna sana e’ feconda solamente un massimo di 5-6 giorni per ciclo. L’ ovulazione (con la quale la donna produce il suo gamete) avviene infatti una sola volta per ciclo e il gamete rimane nella tuba di falloppio per 48 ore ad aspettare l’ eventuale arrivo dello spermatozoo. Incrociando la sopravvivenza dello spermatozoo e dell’ ovocita abbiamo come detto il perido di possibile fertilita’ di circa sei giorni.

Per meglio chiarire se una coppia sana con ciclo regolare avesse un rapporto al giorno al di fuori del periodo fertile non potrebbe mai concepire. Peraltro le possibilita’ di concepire che ha sempre una coppia sana avendo un rappporto non protetto in periodo fertile va da circa il 30% Di una donna di 25 anni , fino a meno del 10 % per una donna ultraquarantenne.

Quando spiego questi concetti alle mie pazienti le vedo spesso sbigottite, mi chiedono allora perche’ se e’ cosi’ relativamente difficile concepire hanno assunto per decine di anni la pillola .

La mia risposta , fatta anche per sdrammatizzare e’ che la fortuna e’ cieca ma la sfortuna ci vede bene, o come sostengo se un medico riuscisse a fare avere i figli a chi li vuole e non farli avere a chi non li vuole sarebbe ultramilionario…. Torniamo pero’ al concetto di sterilita’, bisogna secondo me distinguere oltre al concetto ormai assodato di sterilita’ primaria e secondaria ( cioe’ tra coppie che non sono mai riuscitie a concepire e coppie che non riescono ad avere una seconda o terza gravidanza) anche tra la sterilita’ assoluta e quella relativa. Mi spiego meglio, con sterilita’ assoluta si intende l’ impossibilita’ di poter concepire in modo naturale .

Le cause di questa situazione possono essere femminili o maschili.

Tra le cause femminili ritroviamo:

*l’ impossibilita’ ad ovulare : -per pregressi interventi chirurgici di asportazione delle ovaie per cisti o neoformazioni . -per menopausa precoce idiopatica -per esiti di radioterapia o chemioterapia -per mancanza congenita delle ovaie

*l’ impossibilita’ dello spermatozoo a raggiungere l’ ovocita per chiusura bilaterale delle tube o per pregressa asportazione chirurgica : -per fatti infettivi -per fatti aderenziali (soprattutto in presenza di endometriosi o di pregressi interventi pelvici) -per fatti malformativi -per pregressa asportazione chirurgica di ambedue le tube in conseguenza di neoformazioni benigne (come le cisti endometriali) o maligne o infettive (sactosalpinge).

*l’ assenza dell’ utero : - per asportazione chirurgica o assenza per malformazioni.

Tra le cause maschili ritroviamo:

*assenza dei testicoli per malformazione o asportazione chirurgica. *azzospermia: assenza di produzione di spermatozooi causata da infezioni, traumi pregressi, grave varicocele ( dilatazione delle vene del testicolo) non trattato, abuso di droghe o di alcool, esiti radioterapia o chemioterapia.

*impossibilita’ di concepire per impotentia coendi ( incapacita’ di portare a termine il rapporto) come ad esempio l’ incapacita’ di raggiungere l’ erezione o la presenza di una eiaculazione retrograda (come spesso capita a pazienti che hanno subito una prostatectomia). In tutti questi casi non esistono terapie farmacologiche o mediche che consentano il concepimento in modo naturale .

Bisogna per forza ricorrere se la coppia e’ d’ accordo a metodiche di procreazione assistita che vedremo piu’ in dettaglio nel capitolo delle terapie.. Molto piu’ ampio e comune e’ il capitolo della sterilita’ relativa. In questi casi non esiste un’ impossibilita’ certa della coppia a concepire ma possono esistere una o piu’ cause che rendono poco probabile il concepimento.

Tra le cause femminili di infertilita’ relativa esistono :

*cause generali : -diabete mellito, ipotiroidismo o ipertiroidismo, patologia surrenalica. -gravi patologie epatiche e renali -gravi patologie psicologiche

*cause ipotalamo-pituitarie : -iperprolattinemia

*cause ovariche : -sindrome dell’ ovaio policistico -anovulazione -tumore ovarico *cause tubariche/peritoneali con chiusura monolaterale di una tuba: -esiti endometriosi -aderenze pelviche -infiammazione pelvica (pid, spesso dovuta a clamidia o trichomonas) -occlusione tubarica monolaterale congenita

*cause uterine: -malformazione dell’ utero (utero setto, bicorne ) -miomatosi uterina -presenza di sinechie endometriali *cause cervicali: -stenosi cervicale -presenza di anticorpi antispermatozoi

*cause vaginali: -vaginismo -ostruzione vaginale (setti o sinechie) Tra le cause maschili di sterilita’ relativa troviamo:

*cause pretesticolari: -diabete mellito, ipo o ipertiroidismo -iperprolattinemia -cause psicologiche -avitamitosi -irradiazione con raggi x e gamma -esposizione testicolare a fonti di calore -intossicazione da droghe, sostanze chimiche e uso di farmaci (come alcuni farmaci antidepressivi ssri, neurolettici)

*cause testicolari: -esiti di neoplasie (seminoma) -varicocele -trauma -idrocele -esiti di parotide epidemica

*cause posttesticolari: -ostruzione del dotto deferente -infezione prostatica (prostatite acuta o cronica)

Accertamenti

Per valutare la capacita’ proceativa di una donna esistono vari esami:

-per prima cosa va raccolta una attenta anamnesi per evidenziare eventuali patologie passate di rilievo, precedenti gravidanze aborti o interruzioni volontarie,abitudini sessuali, uso o abuso di alcool o droghe o fumo di sigaretta, presenza nei familiari di malattie cromosomiche o di problemi di sterilita’. Vanno indagate poi le caratteristiche e il ritmo dei cicli mestruali.

-poi riveste notevole importanza l’ esecuzione della visita ginecologica per sospettare la possibile presenza di miomi o cisti annessiali, la presenza di pid ( con caratteristica dolorabilita’ intensa alla mobilizzazione del collo dell’ utero) e con l’ esame speculare l’ eventuale presenza di atrofia cervicale e-o di polipi cervicali che possano rendere difficoltosa la penetrazione degli spermatozooi. Va poi esclusa la presenza di secrezioni purulenti sul collo dell’ utero o dall’ orifizio uterino esterno, che possono far sospettare la presenza di infezioni.

-per confermare un sospetto diagnostico proposto dopo la visita riveste poi importanza fondamentale l’ esecuzione di un ‘ ecografia transvaginale: si introduce una sonda sottile tubulare a livello della vagina finche’ arriva a contatto con il collo dell’ utero, si puo’ cosi controllare la forma e le caratteristic